A som i Airway

Det finns en tydlig ambition inom svensk akutsjukvård att inte likställa akutläkare med läkare på akutmottagning. Även om många av oss börjat vår karriär på så vis så är det framåt vi vill gå. Arbetsgivarna och administrationen vill gärna ha bemanning; kompetens och utfall är ofta sekundärt. Så trots att jag ville bli specialist i akutsjukvård fick jag anpassa mig och efterhand valde jag att utbilda mig utomlands. Många av mina kollegor har hoppat över till andra specialiteter där inte bara utbildning erbjöds men också där organisationen var redan på plats.

Så de flesta av oss är stöpta efter omständigheter; ex intermedicinare med akutsjukvård som tillägg (då akutsjukvård initialt inte blev en basspecialitet). Med tillhörande AVA – man måste väl vara lite på avdelning? Kanske ser man inte barn regelbundet. Gyn? Nej glöm det. Psykiatri? Ingår det? Intubera och critical care? Nej i Sverige gäller inte det, bara internationellt.

Att anpassa sig efter den lokala akutmottagningens patientpopulation och sjukhusets övriga politik är fyllt av kompromisser. I slutändan riskerar man stå med specialistbevis i handen utan vare sig färdigheter eller tillhörande en organisation som låter oss förvalta eventuella färdigheter.

 

Jag har nyligen sökt ett arbete som kräver luftvägshantering i traumasituationer och stabilisering etc. Min kompetens godkändes av svenska anestesiologer. Inte för att jag var svensk specialist i akutsjukvård utan för att jag utbildat mig utomlands. De lät mig veta att en svenskutbildad akutläkare inte hade kvalifikation nog.

Så när vi börjar bli specialister räcker inte det. Det är den faktiska kompetensen som räknas. Vilket jag också tycker är rimligt.

I mitt fall saknar jag alltså inte kompetens. Däremot saknar jag en organisation som tar tillvara min kompetens. Många arbetsgivare vill att jag kommer och handleder deras ST-läkare. Det är förvisso kul och givande men snabbt framgår det att vi inte har en akutläkarorganisation och övriga specialiteter är inte säkra på hur de ska förhålla sig till oss. Hur ska man lära en ST läkare att intubera när det inte är beslutat inom organisationen att akutläkare intuberar? CVK? Hur lär man ST-läkare att inte bara ta direktiv utan att också ge direktiv?

 

Att planera för akutläkare kräver i första hand att man är överens inom sjukhuset om en organisationsförändring. För detta krävs ekonomiska förutsättningar och en budget. Vi som akutläkare måste akta oss för att bygga hus på isen – finns inga förutsättningar (politiska eller ekonomiska) producerar vi inga akutläkare och har ej heller förutsättningar för att behålla vare sig akutläkare eller deras kompetens.

 

Så – vad är en akutläkare? En akutläkare är alltså inte (enbart) en läkare placerad på akutmottagningen utan en specialist i tidskritiska moment. Ju snabbare handläggning en patient behöver, desto mer akuta åtgärder som behövs, desto viktigare för oss, patienten och organisationen att vi kan och gör vår sak. En grundläggande färdighet i detta är att ta hand om patienter med varierande medvetenhetsgrad och sviktande vitala parametrar. Är patienten stabil och du undrar om ERCP eller inte är aktuellt har du tid att ringa efter en konsult och patienten kan får bättre hjälp av någon mer insatt än du – när situationen inte är lika tidskritiskt. Är patienten instabil så bör du agera först, sätt in antibiotika och vätska vid sepsis, starta noradrenalin vid dålig respons och intubera/söva när laktatet försämras (observera att det inte finns någon sepsisalgoritm eller annan intubationsalgoritm som tar hänsyn till platsbrist på IVA).

 

Detta är inte intuitivt eller logiskt för andra specialiteter vad jag förstår. I deras värld är akuta insatser något att tänka på en bit in i karriären. Man ska väl ha opererat lite bråck innan man tar sig an trauma. Man ska väl söva lite på operation innan man utför RSI på akutmottagningen. Man ska väl ha gått på HIA innan man hanterar arytmier. Man börjar med rektoskopier innan man ens överväger en torakotomi. Fast det är klart – är klockan efter 5 kastas allt “vett” åt sidan och vem som helst av underläkarna kan ta jouren på akuten. (Märkligt nog framstår detta ibland som ett bättre alternativ än att tänka sig att akutläkare ska ta över…).

 

Vi är också alla uppfostrade i ett system där akutmottagningen inte har någon definierad kompetens. Vi själva har sällan sett akutläkare intubera, sätta CVK, sedera med propofol etc. De som har denna erfarenhet har ofta fått den utomlands eller av någon som utbildatat sig utomlands. Märk också att i socialstyrelsens riktlinjer (se länk sidan 9) för vår kompetens bör livshotande åtgärder och behandling läras ut tidigt under specialistutbildningen.

Om övriga kliniker kan räkna med vår stabiliserande kompetens på akutmottagningen kan de i större utsträckning förbereda nästa steg i kedjan ex förbereda operationslaget, ordna plats på IVA, diskutera med olika konsulter vid multitrauma etc. Det höjer kvaliteten för patienterna.

 

Det vi måste ha klart för oss är att även om vi hittills saknar viss utbildning och erfarenhet är vår organisationsmodell överlägsen. Vi kommer att att arbeta hela vår karriär på akutmottagningen (vissa av oss säkert också prehospitalt). Ju tidigare vi börjar intubera desto mer erfarenhet får vi (att hantera medvetslösa patienter självständigt är också vägen in till den prehospitala världen). Efter 10 år har vi samlat på oss kunskap oavsett var vi börjar. De andra specialiteterna kommer fortsatt att skicka ned AT och ST-läkare, speciellt på jourtid, ofta utan direkt handledning. Det dröjer inte länge innan vi står för den mesta kompetensen (många akutläkare i Sverige vittnar om denna situation i Sverige redan idag). Men det förutsätter att vi börjar intubera etc. All väntan är förlorad tid och framför allt förlorad kvalitet för patienten.

 

Ett viktigt steg i nuvarande utveckling i Sverige är att vi planerar för att kunna ta hand om våra sjukaste patienter på akutmottagningen. Vi måste kunna alla moment som nu ofta handhas av andra kliniker. Skickar vi en ST-läkare på randning inom anestesi måste det finnas en organisation för denne att sedan intubera under resten av sin ST. Denna princip bör gälla för alla randningar och kompetenser. Sköterskor behöver också kompetens att ta hand om sviktande patienter. Behöver vi utbilda respiratorassistenter likt Södersjukhuset? IVA eller anestesisköterskor på akuten? Eller ingår detta i akutsjuksköterskors vidareutbildning? Detta är exempel på frågor som måste besvaras.

Detta bör också diskuteras och implementeras på ett nationellt plan. Jag skulle vilja se ett tydligt mål där ex alla orter som har specialister i akutsjukvård sköter alla akutens intubationer med specialist på plats. En tidsplan med slutdatum för implementering bör fastställas. En nationell tidsplan och tydliga riktlinjer för utbildningsorter borde också vara angeläget. Annars befäster vi akutläkarnas inkompetens istället för kompetens. Självklart bör man sätta in nödvändig vidareutbildning om detta behövs. Poängen är att detta måste planeras och implementeras, det sker inte av sig självt.

Min åsikt är att en specialist i akutsjukvård skall ha kompetens att självständigt hantera alla tidskritiska moment – vilket också är i enlighet med vår målbeskrivning. Annars får vi ett A och B-lag där akutläkares kompetens varierar – där vissa ser barn, andra inte, där vissa intuberar, andra inte,  vissa gör ultraljud, andra inte etc. Utan en gemensam målbild av akutläkares faktiska kompetens är det svårt för oss att bygga en hållbar organisation och också svårt för andra specialister att förhålla sig till akutläkare.

 

Just när det gäller critical care verkar det gå framåt i Sverige. KVAST, utbildningssektionen inom anestesin har hört av sig till SWESEM’s styrelse och vill samarbeta kring framtida utbildning av akutläkare. Det ser jag som en positiv utveckling även om de inte primärt har ansvar för vår sammantagna kompetens. Vidare har anestesiologer med prehospitalt intresse visat intresse av att samarbeta med akutläkare om uppdrag och utbildning (Katrin Hruska blev nyligen inbjuden till Joacim Lindes kurs för att tala om akutläkare). Region Skåne har avtalat med sjukhus i Danmark om anestesiplacering för att bättre möta deras utbildningsbehov. I Sundsvall intuberar akutläkarna nu själva alla patienter med hjärtstillestånd. Swesems populära kurs i critical care går i år i repris i Linköping.

 

För min egen del – om jag ska verka i Sverige – är det av vikt att alla akutläkare behärskar akut sjuka patienter. Några få av oss kan inte i längden vara ett undantag vad gäller kompetens. Sverige kan inte heller i längden vara ett undantag internationellt. Det bästa sättet att gå framåt är att nu samarbeta med andra kliniker och läkare för att få en gemensam målbild av akutläkares roll och kompetens. Det är inte rimligt att förvänta sig att andra kliniker skall förstå och acceptera vår utbildning och specialitet över en natt. De som är chefer och ledare inom svensk akutsjukvård måste gå före och utbilda och implementera organisationsförändringar parallellt med samarbete.

 

Critical care torde vara vårt viktigaste mål efter att vi nu blivit en specialitet. Hanterar man inte A fullt ut med intubation och sövning blir gränsen suddig för vad en akutläkare är och behärskar och man riskerar att inte göra ett bra jobb på B, C, D och E etc heller. I förlängningen blir det då oklart om en akutläkare är specialist i akuta processer och hantering av akut sjuka eller hantering av sjuka som söker akut. Vi måste laga hålen i skrovet innan skutan sjösätts.

 

Nicholas Aujalay,  styrelseledamot SWESEM